廢棄化學品類別／名稱

類別：

名稱： 成分：

產生、收集者信息

單位名稱： 實驗室名稱： 地址／位置：

產牛者： 收集者： 聯系電話：

包裝／容器

口 25 L 小口塑料桶口 50 L 大口塑料桶

口其他

容器編號

編號： 顏色：

貯存地點

區域：□SAA □WAA 地址／位置：

廢棄化學品來源

（由什么試驗、檢測項目產生，含有什么成分）

廢棄化學品物理狀態

□固 口液 口固／液 口氣 口其他 顏色

危險性類別

口易燃易爆?口氧化劑 ?口遇水、空氣反應 D毒性?巳腐蝕性?口其他

儲存時間

□SAA 初次儲存時間： 年 月 日

口WAA 初次儲存時間： 年 月 日

口混合收集時間表（附每次數最）：可另附

數量（合計）

瓶 升(?L) 毫升(?m?L) 克(?g) 千克(?k?g)

其他說明資料

口相容性 □MSDS D預處理方法 口處理處置資料口其他 ?

移交處理部門時間

備注

負責人／管理員簽字